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« 事故は避けられなかったのか? | トップページ | 仕事におけるストレス »

2006年6月 2日 (金)

気管内挿管の危険

 「医療って」さんから、とても貴重なコメントを頂いたので、記事の方でも少しずつ紹介させて頂きたい。

「挿管チューブの挿入時の誤挿入」と「挿入して病棟などで管理しているときに少しぬけてしまったので再挿入したときの誤挿入」は分けて考えたほうがいいと思います。

 挿管チューブ挿入時の誤挿入はそれほどめずらしいことだと思いません。それは気管と食道は隣り合わせにあり、チューブは気管のある声門を確認して挿入するわけですが、体型や疾患により声門が見えにくいことがあります。そうするとやはり誤挿入しやすくなりますし、特殊な器具を必要としたりします。管理人さんも機会があったら、挿管練習用の人形ののどをのぞいてみてください。」

 「挿管練習用の人形」というのがあるんですね。

 設例の食道挿管(または疑い)の事件では研修生が4回も気管内挿入を試みている。4回目の挿入が食道ではなく気管であったとしても、患者の立場としては、4回も入れ直されるのは嫌だ(麻酔で痛くはないにしろ食道に点状出血があった位だから)。

・・・・・実際の人間を使っての技能研修が必要だと叱られるかもしれないけれども・・・・・

 せめて2回までとして、3回目以降は指導医にやってもらうわけにはいかないのだろうか。

 挿管困難症用の「挿管練習用の人形」というものはないのか。

                Stethoscope2

 私が、とある大学病院の救急外来で注射をしてもらったときのこと。

 その後の処置自体は適切でとても感謝しているのだが、注射のとき、注射針が全然刺さらないのだ。左手は傷だらけ。痛いのなんの。

 そのうちに「右手ではダメですか?」と聞かれた。私は、とっさに注射針による神経損傷とかRSDとかが頭に浮かんできて(私は右手が利き腕)、「なんとか左手でお願いします。」と頼んでいた。

 私の血管が特殊だとは思えない。今行っている病院では、いつも左腕の血管に一発で刺さるし、痛くもないから。

 「注射練習用の人形」というものはないのか。

              Tyuusya

 患者としてこういう希望を持ってはダメですか?

 これは弁護士としてではなく、一患者としての希望なので、読みとばして下さい。

※ 医師の方々のコメントによれば、やっぱり人形じゃダメだそうです。患者も日本で治療を受ける以上は「ボランティア」と覚悟を決めなければならないようです。

 しかし、練習台はやっぱり怖い。

 動物で練習するのもダメなのかなぁ。動物愛護団体の方々にも怒られないでしょう。人間だってやっていることだから。・・・やっぱり人間でないとダメだということです。

 あるいは、嫌な人は治療費を余分に払うとかでは?その分、病院経営も助かるわけだし。・・・患者の平等を害するからダメだということです。

 やはり覚悟を決めて練習台になるしかなさそうです。

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医療過誤」カテゴリの記事

コメント

注射はシミュレーターがあるようです。
私も採血で4回刺されたことがあります。下手というか苦手な人は失敗すると余計にダメみたいですね。

はじめまして

今は医学生のころから気管内挿管や注射用シュミレーターを使った実習があります。臨床実習前の試験になってるくらいです。・・でも、生体とは全く別物なんで、実際の臨床ではほとんど役に立ちません。生体の個体差があまりに大きいため、人形では到底シュミレーション不能なのです。結局、挿管にしろ採血にしろ、習熟するには臨床の場数を踏むしかないのです。

大学病院の救急外来ということなので、注射を試みたのは恐らく新米の研修医でなかったかと思われます。
何度も注射されたM.T.さんには気の毒ですが・・まあ、医師といっても、研修医は当然未熟なわけで、採血みたいな簡単な手技でもよく失敗します。失敗を繰り返しながら一人前になってゆくわけですが、今の世間の風潮だとそれすら許されない感じです。
例えば、以前、TVで「救急外来で研修医に診察され不快な思いをした経験」が「最低病院」の一例としてゴールデンタイムに放映されていましたが、本当に愕然としました。

一方では、「医者の教育が悪い、もっとしっかり教育しろ」と非難ながら、自分には「研修医にやらせるなんてけしからん、最高の治療をしろ」と主張する人が身の回りになんと多いことでしょう。

研修医の失敗の責任を取るのは指導医なので、もう怖くて、少しでもリスクのある手技は研修医にはやらせられない状況になっています。熱心に教育しても全く評価されませんし、収入が増えるわけでもない。しかも、スーパーローテート制のため、将来入局する気もやる気もない研修医がたくさんいるときている。ほとんどボランティアに近い行為で自分が訴えられたり、逮捕されたりではたまりません。

最後はグチになってしまいましたが・・・医療事故を起こさないよう注意しながら激務の中、後輩の教育もしなければならない中堅医者のストレスをご理解していただければ幸いです。

手技にうまい、下手はつきものです。でも、決定的なのは場数です。場数を踏むのは教育病院です。大学で治療を受ける以上それはしょうがないことです。アメリカならお金を払えない人たちがその練習台です。いくら見てたってうまくならないので、やるしかありません。研修医に診てもらうのがいやという風潮が確立するならば、よりお金を払って、、、ということになり、現在の国民会保険制度をつぶして、混合診療の確立をするしかありません。(要するに、お金のないやつはそれなりの治療で我慢するようにしろということになります。)
 以前挿管のことが出ましたが、たしかにうまい下手はありますが、難しい症例は誰でも苦労します。挿管できなくて手術が中止になったことを聞いたことがあります。誰がやっても簡単な症例はあります。また、太った人や特異な体型の人で、胸の音がうまく聞けなかったり、一見うまく挿管されたように見えて実は、といったことは数多くやってれば経験するのです。なぜ、医者がかばいあうという風にとられるかというと、そのような症例をみんな経験して、紙一重の幸運で惨事を免れているからで、冷や汗を流したことのない医者が優秀というわけでなく、絶対危ないことを引き受けないだけの医者ということになります。福島県の産科医の事件の鑑定医がどうやらばれて、その臨床能力について、疑問の嵐が吹いているのは、研究室から出たことのない人間に臨床の何がわかるという、臨床医の常識からのことなのです。
 脱線しましたが、若い医者を育てるために、ボランチア活動のいっかんとしてご協力ください。私たちも、採血や注射のとき新人の練習台になるように心がけているのです。よろしくお願いします。

>あるいは、嫌な人は治療費を余分に払うとかでは?その分、病院経営も助かるわけだし

これは日本で保険診療をしていればできないのです。しようと思ったら他の方のコメントのようにアメリカやイギリスでとっているように、貧乏人は研修医のいる教育病院や公的病院で、金持ちはプライベートでということになります。

 これを国民が受け入れられればそれでもいいと思います。ある意味わかりやすいですしね。

 でもこれだとがんの治療の地域格差のレベルとは比較にならない医療格差がうまれますが、現在の風潮では無理だと思うし、私自身もあまりいいことだとは思いません。

 ここが非常に倫理的に難しいところですが、ある意味医学教育は指導医の元日々患者さんで実践を踏まなくては、動物やモデルではほんの導入しか役に立ちません。そして名医も必ず研修医だったことがあり、研修医の研修を否定すれば将来の名医は存在しません。何らかの形で研修医の行う医療行為を容認しなくてはいけないのです。

別に管理人さんのことを責めるわけではないので、誤解せずに読んでいただきたいのですが、医師の本音を言わせていただきます。

たいした病気でもないのに高度な医療を提供するためにある大学病院に時間外で行き、適切な処置をしてもらったにもかかわらず、「待たされた」とか「注射が入らず苦痛だった」などと苦言を呈する。

こういう患者の傲慢さにはほとほとうんざりします。診察した医師や研修医は、ほとんどボランティアみたいな報酬で精一杯やってるだろうにね。

「先生、こんな時間に押し掛けたのに見ていただいてありがとうございました。」
「いえいえ、注射がへたで痛い思いをさせてしまい申し訳ありませんでした」
「いえいえ、とんでもございません。おかげさまでよくなりました」

これで医師も患者も満足・・こういう時代はこの国にはもう望めないのだろうか。

「医師のためいき」さんへ

  一応、言い訳しておきますね。
  私の場合、連休中の休日診療でその大学病院が担当になっており、そこしか行くところがなかったのです。

 たいした病気ではなかったかについては、自分ではなんともいえませんが、角膜潰瘍になって失明の危険がありました。潰瘍状になっていた角膜の表面を削ってもらって、どの抗菌剤が効いたのか今でも謎なのですが、たくさんの点眼薬と点滴でなんとか助けてもらいました。

 注射ごときに文句を言っていてはだめなのでしょうが、やっぱり治療行為の一環としてみると、非常に不安なものなのです。

 医師の方々のご不満ももっともですが、患者は弱いものなのです。病気で参っているところに、待たされたり、怖い思いをさせられると、医師に不満をぶつけたくなるのです。

 これは、弁護士の場合も同じでことで、医師や弁護士が患者や依頼者に不満をぶつけていても仕方がないことです。
 
 もっと制度から根本的に改革する必要があると思います。

追記
 
 研修医が実践を積まなければならないことは分かります。ただ、患者がどうしても嫌と言ったときには、やはり患者の意思も尊重すべきではないでしょうか。

 弁護士の場合、司法修習生は指導担当の弁護士に連れられて実地の研修をするわけですが、依頼者などが司法修習生の立ち会いを拒否した場合は、相談室などの外に出なければなりません。まあ、確かに医師の場合と違って危険行為をするわけではないので、司法修習生の立ち会いを拒否する人はまずいませんが。でも、指導担当の弁護士は一応依頼者などに「司法修習生が立ち会いますが、よろしいですか?」と尋ねなければならないことになっています。

 検察修習では、被疑者の「取り調べ」を司法修習生が行っていいのか、という問題がありました。私のときは大部屋で検察官1人の立ち会いのもと司法修習生が10人ほどで取り調べをしていました。もちろん微罪の被疑者ですが、今から考えるとやはり問題があったと思っています。
 司法修習生の取り調べは、当時は検察官不足でしたので、その代替機能も多少果たしていたと思います。
 今の司法修習ではどうなっているのかは知らないのですが。

 医師の研修制度の場合、指導担当の医師がいかに大変か中堅医師さんのコメントでよく分かりました。ただ、患者は指導医がきちんと監督していることを条件に、(怖いけれども)研修医に身を任せているのだと思います。

 皆様のコメントを読ませて頂くと、本当に医師って大変だし、ストレスの多い職業だなと感じました。
 (ただ、患者や患者側弁護士にそれをぶつけないで下さいね。)
 
 私は、良い医師を育てるには、もっと良い環境と報酬が必要だと思います。研鑽を積んで経験のある医師と、新米医師で、報酬が変わらないのはやはりおかしいと感じます。今のままでは医師が腕を磨こうという気持ちにはなれないのではないでしょうか。

 患者が平等に良い治療を受けられるようにはすべきですが、今の医師の報酬制度がそんなに良いとは思えません。

 しかし、こういうことは政治家や官僚がやるべきことで、一弁護士の私には何の力もありませんが。

 最近は同意を取ることも少なくなくなりました。例えば産婦人科では医学生の分娩の見学(医学生は男性も多いので)の同意を取る必要があると聞きます。
 ただ正直注射・点滴でのレベルでは患者さんが研修医を拒否するのはできないことはないけど、同意をとったりするのは現実的ではないように思います。

 同意をとるのが可能なのは、逆説的に言えば同意してくれる人がいることが条件だと思います。もしマスコミが一度でも「怖い研修医。合法的な患者の権利、研修医の治療は断固拒否しよう」というキャンペーンをはったら、もう成り立たないと思います。

 やはり指導医の監視下、研修医が研修するしかないし、現状では研修医が担っている部分をなくせば人手不足で成り立たないのは否めないと思います。
 もし、研修医を拒否する機運が高まれば、やはり他国のように貧乏人は研修医、金持ちは指導医の医療行為を受けられるように制度を変更すべきだと思います。一律平等を望む日本人にはなかなか受け入れがたいことですが、ここははっきりすべきだと思います。
 誰もが研修医の医療は受けたくない、名医(名医も最初は研修医)の医療を受けたいというのは理論的に不可能だと思います。
 研修医と指導医の診療報酬の格差とはまた別問題です。

「医療って」さんへ

 「研修医がいなければ人手不足で医療が成り立たない」、(中堅医師さんの言っておられるように)「指導医であることが評価されない、指導医の負担が多すぎる」ようでは、研修医がらみの医療事故が起きても不思議はありません。

 これを根本から改善しないと、患者も安心して研修医の治療を受け入れられません。

 あまり書くとまた叱られますので(私のブログですので書いても差し支えないのですが、書くとまた猛反発でしょう。私も早く書面を作成しないと依頼者に叱られてしまいますから。)今は書きませんが、研修医が絡んだ医療事故は他にも担当しており、私以外の弁護士が担当したものも症例検討会などで数多く上がってきます。以前、確か研究会で研修医の医療過誤事件についてアンケートがあったと思いますので、調べれば数や症例も明らかになると思います(今は無理ですよ)。

 過酷な条件で働かれている医師の方々を責めても仕方がありませんが、自らで身を守るしかない患者としては重大な結果に結びつくような医療行為についてだけでも、研修医の医療行為について承諾が必要として頂きたいと思います。 

研修医の医療行為を拒否できるようになれば、おそらく日本の医療は成り立たなくなると思います。この国の医療にはアクセス制限がありませんので、研修医の仕事が指導医にだんだんシフトしていくでしょうね。

病院で研修医が採血をしている頃、指導医は指導医にしかできない仕事をしています。患者さんが研修医の採血を承諾せず指導医を呼べば、指導医の患者さんに間接的に被害が出るなんて一般の人は思いもしないでしょうし、しかたないとは思います。

管理人さんの視点は一貫して一人の患者さんの立場を通しておられるように思います。もちろんそれは正しいのですが、特に医療は正解が複数ある分野です。医師は基本的に統計的に正しい方法を選びます。

たとえば予防接種をすると、10000人が助かる。でも副作用で一人が死ぬ。死んだ一人の患者さんの立場から当然納得いくものではないでしょう。我々の溝はこの辺りにあるように思いますね。

「柳」さんへ
  なるほどね。そうかもしれませんね。
  
  予防接種の件はそうですが、私はそういう低い割合での副作用で亡くなられた患者さんから相談を受けたことはありません。たぶん、適応や使用方法に間違いなければ問題にならないのではないでしょうか。判例にあたらないと分かりませんが。

 皆様のコメントを拝見していると、やっぱり根本的な原因は、医師不足だと感じます。

 不要な弁護士は増やしている(就職先が見つからない弁護士が増え、ロースクール入学希望者も減少している)のに、必要な医師は増やさない(医学部の入学希望者は多い)、というのに本当に不条理を感じます。
 
 都会でも医師が不足しているのに、過疎地で医師が増えるはずがありません。

 法曹人口問題は法務省と文部科学省、医師人口問題は厚生労働省と文部科学省、規制緩和推進委員会などの経済界や学者の意見のみを重視し現場の意見を無視する政治家たちに責任があります。

 国民にたくさんの犠牲者が出てからでないと変わらないだろうと、法曹人口問題に詳しい先輩弁護士は常々言っています。申し訳ありませんが、その犠牲者の中には病院や医師も入ることになると思います(既にこれはアメリカで実証済みです)。

 政治家たちは、日本は「事前調整型から事後調整型」の社会へ転換すべきだなどと言って、弁護士を増やしてどんどん訴訟を提起させ問題を解決すればいい、という考えなのです。これは、医療紛争も例外ではないでしょう。

※ 私はこの考え方には反対であることはお断りしておきます。

 柳さんのコメントを読んでなるほどと思いました。どうしても噛みあわない部分(専門知識とかでなくもっと根本的に)があるなと感じていました。
 臨床医は一人の患者さんの前ではミクロの視点でその患者さん一人のことを考えるわけですが、そこでも診断・治療は今までの知識の蓄積からもっとも妥当だというものを選びます。この時点で既に確率論で100%の正解はないと無意識に思っています。
 そして公衆衛生的なこと、一人の患者さんだけでなく、患者さん全体の利益も考えなくてはいけないとも思っています。

 予防接種も非常に低い確率で重篤な副作用が出たとしても、もしその予防接種で非常に罹患率の高い疾患で重篤な後遺症を残す疾患が防げるとしたら、医師は基本的にその予防接種を推奨すると思います。一人の重篤な副作用の影にあるその予防接種がなければ死んでしまう何千人もの人のことを考えるからです。
 
 抗生物質もただのウイルス性風邪だけど念のためにだすということは最近はあまりしません。もしかしてウイルス性の風邪の診断は5%の確立で外れているかもしれないけど、地域の抗生物質の耐性化などのことを考えるともともと健康な人にはすぐにはださないと考えます。

 医療は全て確率論で、ミクロとマクロの視点がある。一方で弁護士さんは一人の苦しんでいる依頼人のためにミクロの視点で動く。

 噛みあわなくて仕方がないのかもしれませんね。

 ところで医療改革も国が60年前の焼け野原状態になるまで改悪が続くのではと危惧する医師は多いです。新小児科医のつぶやきという方のブログがわかりやすくて私は個人的に愛読しています。

研修医の産婦人科の診察などの見学について患者の同意を必要としない方がよいという風に書いてらっしゃいますが産婦人科で勤める看護婦や他の女性職員が自分の勤める病院での出産や診察を避けることが多いのはなぜですか?医療に携わる者は性器をいやらしい目でみることなどありえないって 医療に携わってる者が同じ場所で働く医師を全く信用してないじゃないですか まして若い女性がこれ以上見せるとこありませんて格好してる時に開いた足の向こう側に自分と年の変わらない男性たちが自分の性器を凝視してるって耐えがたい屈辱を大半の女性は感じると思います 医療がどうとかいう以前に患者という精神的に弱い立場の者に拒否するする機会も与えないなんて人権を完全に無視した行為です 若い旦那がいた場合レイプされたに等しい感情を抱いて当然です 学習の教材に使われるなら医療費等を無料にして それに同意した人に協力してもらえばいいんじゃないですか 医大って学ぶのにお金とるんでしょ なのになぜ勝手に無償で人の体を教材に使うんでしょう? 医学のために仕方ないと人権無視を正当化する前に人権無視をしない方法をなぜ模索しないのか 医師という先生と呼ばれる職業からくるおごりではないですか?

協力する義務はないはず ならば拒否する権利を
持っていることになる なら権利を持つことを故意
に知らせずあたかも義務のようにふるまい錯覚させるのは権利を奪うことと何が違うのでしょう
そして無理やり協力させることと何が違うのでしょう それを人権無視というのではありませんか 
大変な仕事をしているのはあなた達だけではありません医師は特別だから人権をかんがえなくていい?
大変な仕事してたら人の権利を奪うことが許される?医師は奉仕として重労働を強いられている?
笑わせないでください その思い上がりをおごりと
いうのではありませんか?大なり小なり皆自分以外の者のために仕事をしお互いを尊重し合い信頼が生まれる・・ 医大でなく小学校でならうことでは?
あなたが毎日通るその道。。真黒になりながら堀り、慣らし、とやってくれる仕事をする人がいるからでは?その人よりあなた方は格上だとでも?
本当に医学で人に貢献してくてというものばかりなら過疎地の医師不足は起きてないです ステータス性、収入、それらも医師を選んだ理由にあるでしょ
だったらストレス?激務?ぐちぐちいいなさんな 正当化しなさんな 中小企業の経営者はあなた達の数倍のストレス、激務と闘ってるかたがほとんどですよ 命を考える前にまず人では? 

研修医の見学さん
面白いですね~
激務でも選んだんだから頑張れよってね♪
だからしんどい科を選ばないんじゃないの?
はじめから選ばなければいいのです。
仕事は誰でも好きに選べる。
それが日本です。
そして、中小企業経営者の方々は愚痴も言わずに頑張ってるんですか?
愚痴ぐらいいいじゃないですか?
それで頑張れるなら。
それで患者をまた助けようと思うなら、
頑張ってる人を非難してどうするんですか?
頑張ってないのは政治化とか官僚とかじゃなかったんですか?
違ったらごめんなさい。
逃げてる医者はわるいのですか?
じゃあ逃げない貴方がやればいい。
現場では貴方のような気骨のある方をお待ちしております。

MTさんへ
>研修医が実践を積まなければならないことは分かります。ただ、患者がどうしても嫌と言ったときには、やはり患者の意思も尊重すべきではないでしょうか。

医療費が変わらないのに、研修医にしてもらってかまわないという人はいないと思います。拒否できるなら、皆、研修医を拒否すると思います。

そうすると、研修医制度は崩壊します。指導医も最初から指導医ではありません。研修医の過程は医師であれば必ず通過する過程です。研修医制度が崩壊すれば、経験を積んだ医師自体が生まれなくなります。
これは、医師を増やせば解決する問題ではありません。

研修医の治療に拒否権を与えても、医師の数を増やせば支障がないというのは明らかにおかしいです。研修医の治療を拒否したら医師自体要請できないのですから。

司法修習で依頼者に立ち会いの拒否権を認めているのは、立ち会いによる弊害が少なく、拒否する者が少ないからです。身体を傷つける治療行為と一緒にはできません。

私は、司法改革に関するMTさんの意見が説得的で肯けることが多く、このブログもよく読んでいます。
それだけにMTさんがこれほど不合理な意見を述べられるのに驚いています。

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