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2006年5月31日 (水)

医師の方々への質問ー具体例

 私のコメントM.T. の質問を、より具体的に次のような設例に変更する。

 あなたは地方のA病院の勤務医です。

 あなたは、最近、B病院から転院してきた(3ケ月を経過したために、ほぼ強制的に転院させられた)脳梗塞で寝たきりの患者Xの担当医になりました。

 Xは、B病院で大腸癌の手術を受けた後(注 執刀には至っていない)に脳梗塞に陥ったということで(注 訂正)、ほとんど意識もありません。B病院の担当医は、Xの家族に「麻酔薬のアナフラキシーショックで急性肺水腫になったためであり、避けられなかった事故である」と説明していました。

 あなたは不審に思い、B病院からXの転院のときに一緒に持ち込まれた画像を見ました。その中に、手術中に撮影された胸部のレントゲン写真を発見しました。その画像の胃は不自然に膨らんでいました。

 直ぐに手術中の「食道挿管」に思い当たりました(注 訂正)。

 あなたはB病院でXの手術中のカルテも見せてもらいました(注 カルテ上からも食道挿管による低酸素性脳症であることは間違いないと判断できました)。担当した麻酔医はあなたの大学の先輩でした。挿管は研修医にやらせたところ手こずって3度目に成功したものでした。

 パルスオキシメーターは装着されていましたがカプノグラフィーは装着されていませんでした。

 低酸素状態が心拍数、血圧の低下に先行しており、レントゲンで食道挿管に気づいた後に麻酔医が再挿管してからは自発呼吸も出現し一旦は酸素飽和度も回復していました。

 あなたは、Xの家族に真実を話しますか?

 以上の設例について、お答え下さい。

※ 私が実際に担当した事件を参考にしました。示談交渉の際に病院側の代理人となった弁護士があくまでアナフラキシィーショックを主張したため訴訟を準備していたところ、直前に相手方代理人から示談の申し入れがあり終了した事件です。実際の事件では患者は死亡しています。

※ 整形A さん、ご配慮ありがとうございます。しかし、私は怒るとエネルギーが出るタイプです。ブログをちょっと休ませてもらおうと思っているのは、本当に作成しなければならない書面が溜まっているからです。

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医療過誤」カテゴリの記事

コメント

 私は、もし患者さんに聞かれたならば、まず患者さんがどのような説明を受けているか、どこを不審に思っているかをよく聞きます。
 そしてまずは前医に問い合わせをして、患者さんの疑問を話して、説明するように求めると思います。
 いきなり、患者さんに自分から医療過誤でしたとは言わないと思います。なんどか勧告しても前医が患者さんに誠実に対応しなければ、「過誤の可能性がある」というと思います。

 この症例であくまでアナフィラキシーを主張するのは無理があると思います。

 でも、裁判となるとこのような主張をすることが多いのでしょうか。一般的に裁判では黙秘権とか、自分に不利なことはあえて言わなくていいのですよね。やはり医療事故・過誤の再発防止のためには事実が必要で、既存のシステムとはなじまない気がしました。

 それと、こういう症例もあると思いますが、そういうのばかりでなく、判断しがたいグレーゾーンのものも多いことを医師が主張していること、マスコミの医療番組でもそうですが、このような症例だけを取り上げると一般の方には全体像をつかめず誤解を招くと危惧していることもわかってください。

こんにちは、整形Aです。

ブログにお邪魔させてもらっている身として、書きっぱなしではなく、管理人さんの問いかけに答えるのも礼儀と思いますので、自分の考えを述べさせていただきます。

こんな症例に遭遇した時に、自分がどう行動するか?
それはおそらく医療ってさんが述べたように、患者さん、その家族に「前医と納得いくまで相談するように」というと思います。
「先生はどうお考えですか?」と問われたら、「いろいろな可能性が考えられますが、今となってははっきりした答えはわからないのではないでしょうか」と答えるでしょう。
答えが不確かなのにそれに基づいた前医批判はしないしできないと思います。これは先輩、後輩関係ありません。あくまで当事者間で解決の方法をとるようすすめます。

その時にいうかどうかわからない「いろいろな可能性」について述べます。

麻酔を含めて、挿管時に食道挿管をやらかすのはある意味日常茶飯事です。
自慢じゃありませんが、自分も何度もしたことがあります。
しかし、誤挿管が即、医療事故につながるわけではありません。やり直しがきくのです。誤挿管は想定の範囲内であり、それに伴った対応(1度抜管して、筋弛緩剤を再投与して再挿管する)をすればいいだけのことです。

もちろん、誤挿管のまま手術をするなんてことはありません。誤挿管の状態は窒息ですので、すぐに生体反応に何らかの変化があらわれます。そんな状態で執刀することはありえない。
このケースでその後の経過を見ても、手術後に患者の状態が悪くなったことの直接的な原因として、誤挿管による窒息は考えられずらいでしょう。

以下に自分が考える可能性について書きます。
1)食道挿管によって、胃内に空気が送り込まれ、それが肺を下から圧迫して呼吸障害を起こした。
2)挿管操作を含め、術中の身体負荷によって脳卒中を起こした。
3)同じく挿管操作を含め、術中の身体負荷にもともと体が耐えられる状態ではなく、手術侵襲によって侵肺機能不全を起こした。
4)前医のいうとおりアナフィラキシーショックを起こした。
5)そのほかの偶発的な原因

実際にはもっとあるのかもしれませんが、今思いつくのはこんなところです。
「家族に真実を・・・」とおっしゃいますが、何が真実かはわかりません。
まさか、医師が一方的に悪いとすることが「真実」というわけではないでしょう。医療では「真実」がわからないことはままあるのが「現実」です。

上記の1)から5)のうち、僕が一番有力だと思うのは3)です。
もともと体力的に低かったところに、侵襲が加わった。その中には挿管が長引いたことも入るでしょう。しかしそれがすべてではない。
そうなると、そもそも体力が低下した患者に手術をしたこと自体に問題があった、ということになります。

ここら辺は医師や患者、家族の考え方によっていろいろあるでしょうね。
そのまま放置すれば大腸がんの進行によって、すぐではなくても近い将来確実な死が待っています。
手術自体はさまざまなリスクがあります。しかしより延命できる可能性がある。
どっちをとるかは医師にとっても患者にとっても永遠の課題です。

お気持ちは分かりますが、この文章だけだと膨らんだ胃の内容物が空気なのかどうなのかも分かりません。本当に食道挿管だったのか判断つかないですよ。

「整形Aさんへ」
 ご回答ありがとうございます。
 申し訳ありません。私の設例がきちんとしていませんでした。
 「手術後」ではなく「手術室に入って出てから」という意味です。執刀はしていません。

手術記録を下に一部記入します。
11:39  イソゾール、サクシン静注
11:47  挿管(カルテ、剖検記録によれば、研修医が施行したところ、挿管に困難をきたし、再度イソゾール、サクシンを静注して、4回目にようやく挿管)
11:48 体位を戴石位へ固定
12:03 酸素飽和度54㌫に低下
全身チアノーゼ出現
血圧97―53
心拍数71
12:04 酸素飽和度40㌫
心拍数65
硫酸アトロピン投与
12:10 心拍数10台
心臓マッサージ開始
ボスミン投与
酸素飽和度40㌫台
12:27 トラヘルパー挿入
12:44 気管内チューブの再挿管
12:48 末梢脈拍触知可
      酸素飽和度75㌫
      血圧70台
      心拍数131

「もちろん、誤挿管のまま手術をするなんてことはありません。誤挿管の状態は窒息ですので、すぐに生体反応に何らかの変化があらわれます。そんな状態で執刀することはありえない。」
 当然です。

 なお、この事件は解剖もされています。
 「右気管支下垂枝の粘膜にびらん状出血、食道に点状出血」との記載があります。
 
 

酸素飽和度が下がっているのが、4回目の挿管後16分経過してますし最初から食道挿管じゃなくて、カフが体位変換後の手術操作で抜けた可能性はどうなんですかね。逆に最初の挿管困難自体は、酸素飽和度低下に直接の関係はないように読めますね。

「柳」さんへ
 ちょっと手元に全部の手術記録がないので酸素飽和度の数値全てを記入できませんでした(もちろん、協力医に意見を求めるときは、もっと詳細な記録を見て頂くのですが)。

 設例では(実際の事件は別として)、「食道挿管」を疑う余地のない数値が出ている、という過程でお答え下さい。

酸素飽和度が下がるまでの16分間維持できているということは、最初の食道挿管を否定する有力な証拠に思えます。また心臓マッサージが行われているため、胃内に空気が入り込むことも十分ありえます。患者さんに真実を伝えるかどうかどころか何が真実なのかの判断すらつかないです。

脳梗塞ではなくて、低酸素脳症ですよね。脳梗塞ということだと、食道挿管が原因とは言いにくくなるでしょう。通常の生活において脳梗塞はいつでもおこし得るわけで、手術中の場合、術中管理が悪いと言えるかもしれませんが、脳梗塞だとたまたまおこったとも主張できるわけです。かえって疑問を抱かざるをえないアナフィラキシーという主張も、事故が原因の低酸素脳症を認識していたと推測できますよね。

対応に関しては、「医療って」先生と同じです。パルスオキシメーターの推移で、長時間の低酸素状態が認められなければ、高い蓋然性があるとまでは言えないでしょう。(数分の心肺停止、心肺蘇生後、元気に退院する老人もいます)後医は診断においてより的確な判断を下しやすいですが、必ずしも正しいとは限らない。この場合も限られた情報からの推測しかできないのです。知識不足で独り善がりの傾向が強い迂闊な医者が間違った前医批判を患者に伝えるということは、時に経験することです。勉強している医者ほど、勉強不足の後医の被害を経験しているため、自分自身は慎重になるのだと思います。

ところで、私の病院でも、明らかな前医のミスを発見したことがあります。前医は本来患者や家族にそのミスを告げるべきものでした。ただし、患者の死亡の原因または誘因になった可能性も、低いながらありました。(科学的には是も非も証明できないでしょう)患者家族には、前医のミスが見つかったが、それが原因である可能性は低いものの0ではないという話をしました。先方の医療機関に連絡したところ、前医はミスをしたがそれを告げなかったことを家族に謝罪し、それで一件落着となりました。ついでにこちらにミスをしたことを転院時に告げなかったことも謝罪しました。

「柳」さんへ
 レントゲン写真の撮影は、心臓マッサージの前です。
 分かりにくい設例で申し訳ありません。

すいません。柳先生との遣り取りを見ないで書き込んでしまいました。失礼しました。

「公立副院長」さんへ

ーところで、私の病院でも、明らかな前医のミスを発見したことがあります。前医は本来患者や家族にそのミスを告げるべきものでした。ただし、患者の死亡の原因または誘因になった可能性も、低いながらありました。(科学的には是も非も証明できないでしょう)患者家族には、前医のミスが見つかったが、それが原因である可能性は低いものの0ではないという話をしました。先方の医療機関に連絡したところ、前医はミスをしたがそれを告げなかったことを家族に謝罪し、それで一件落着となりました。ついでにこちらにミスをしたことを転院時に告げなかったことも謝罪しました。ー

 その患者さんのご家族は、貴病院が後医だったことで非常に救われたと思います。
 きちんとした対応をされることで患者やその家族の医師や病院への信頼感は高まるものだと思います。

別エントリーに書き込んだ者ですが、なんだか管理人さんの冷静さが感じられなくなっているのがとても残念です。

>CPの場合に限らず、産婦人科領域に限らず、本当に明白な医療ミスというものもあります(生体反応とかグレーゾーンとかとは全く違った次元のものです。これからの記事で少しずつ具体例を掲げていくつもりです)。
 そういう場合、(後医の記事で書きましたが)医師の方々は「見て見ぬふり」をしていいのでしょうか。それで、患者や一般市民の信頼や尊敬を得られるのでしょうか。

とのことですが、こちらに書き込みをしている医師で、明白な医療ミスが存在することを否定している人はいないと思います。しかしながら、個々の事例に関しては、本当にミスかあったかどうか、そして係争になった場合にさらに重要なことにはミスと患者の転帰に因果関係が見られるのか、という点に関しては、冷静な評価が求められねばならないのは当然ではないでしょうか?

それでご自分が医療ミスだと思われる例を挙げられ、設例の詳細に関する疑問点を指摘されると

>設例では(実際の事件は別として)、「食道挿管」を疑う余地のない数値が出ている、という過程でお答え下さい。

詳細の判らない事例を設定されるということは、結局、「医者というものは医療ミスを認めないものだ、と私は思うが、医師の皆さんはどうおもってるのですか」という問いを発しているに過ぎないことになってしまいませんか?
私は医師全員が善人だとは思いませんが、「医師の方々は 「見て見ぬふり」をしていいのでしょうか」というようなステレオタイプ化した問いかけには意味を感じません。そういうことを言い出すと、「医療専門の弁護士は医者はミスを隠すものだと決め付けているが、それでいいのか?」と返されるだけで、そういうやり取りは全く不毛でしょう。

「一研究者」さんへ

 確かに最近は冷静さに欠けているかもしれませんね。それはお詫びします。忙しいとイライラするのは医師も弁護士も一緒です。

 ただ、このブログに次から次へと医師の方々から長いコメントを送りつけられ、また、かなり感情的なもの(段落などがなくてかなり読みにくい)も多く、それを読んで答えろ、と言われても無理というものです(私にいくらでも時間があればいくらでも書きますけれど)。

 他にこういう議論がなされているブログなどはないのでしょうか?そちらでお願いしたいものです。

 一応こんなささかなブログでも私が管理者ですので、あまり読みにくかったり感情的なものは削除したり投稿拒否も可能なのですが(不毛な議論であったとしても焚書は避けたいと思っているので)。

 この件は抽象的にお尋ねしてもダメなので、ちょっと無理をして具体例を作ったのですが、やはりダメですか。

 でも、前医が「アナフラキシィーショックだから不可抗力の事故だ」と断定的に患者の家族に説明したことには問題なかったのでしょうか?少なくとも、他の可能性だってあったはずです。
 この事件では、結局、和解(示談)となり、事実上前医は遺族に陳謝しています。
 
 もっと早くそうして下されば、弁護士をつけなくても示談が可能だったと思いますが。

 後医の問題については、何も断定的な意見を述べて頂きたいと思っているわけではありません。それが無理なことはよく承知しています。しかし、せめて前医の断定的な見解には疑問があること位は指摘できないものなのでしょうか。

 この件は協力医の意見があって、食道挿管(あるいは疑い)が判明したのですが、それがなければ遺族はずっとアナフラキシィーショックと思い込んでいたでしょう。

ー「医師の方々は 「見て見ぬふり」をしていいのでしょうか」というようなステレオタイプ化した問いかけには意味を感じません。そういうことを言い出すと、「医療専門の弁護士は医者はミスを隠すものだと決め付けているが、それでいいのか?」と返されるだけで、そういうやり取りは全く不毛でしょう。ー
 
 そういう決めつけはしていません。
 ただ、上記のような指摘をされる後医や、治療の問題点(これは不法行為や債務不履行の過失や因果関係の法的評価とは別に医師としての観点から)を指摘して下さる協力医があまりに少ないと私は感じていますので、このような「見て見ぬふり」という少々過激な発言になってしまったことをご理解頂きたいと思います。

 ただ、この質問にコメント頂いた医師の方々の中で「自分ならこうする」とご回答頂けたものを読ませて頂くと、前医にミスがあると思われるときは「ほおってはおかない。」ということでしたので、ちょっとホッとしています。
 

 

こんにちは、整形Aです。

既に何人かの先生が指摘していますが、この症例の経過と挿管に手間取ったこととの間に、直接的な関係は内容に思います。

> 「手術後」ではなく「手術室に入って出てから」という意味です。執刀はしていません。

これは了解しました。


>11:39  イソゾール、サクシン静注
>11:47  挿管(カルテ、剖検記録によれば、研修医が施行したところ、挿管に困難をきたし、再度イソゾール、サクシンを静注して、4回目にようやく挿管)

まあ、ベテランがやれば1回ですむのでしょうが、新米がやればこんなもんでしょう。10分かかっていないのですから上出来ですね。

>11:48 体位を戴石位へ固定
>12:03 酸素飽和度54㌫に低下
>全身チアノーゼ出現

問題はこの間ですね。
最初から食道挿管であれば15分後の酸素飽和度の低下がこんなもんですむはずがありません。

>血圧97―53
>心拍数71
>12:04 酸素飽和度40㌫
>心拍数65

同じく食道挿管なら、この時点で血圧も心拍数も0ですね。

>硫酸アトロピン投与
>12:10 心拍数10台
>心臓マッサージ開始
>ボスミン投与
>酸素飽和度40㌫台
>12:27 トラヘルパー挿入
>12:44 気管内チューブの再挿管

チューブの再挿管で状況が改善してきているので、気管から外れていた可能性はありますが、それが体位を取るときか心臓マッサージをしていた時に外れていたのか。どちらかかはわかりません。
体位を取るとき外れたとすると、やはり15分は長すぎます。
柳先生がおっしゃるように、カフが徐々に外れるか緩んだかしたかな?


>12:48 末梢脈拍触知可
>      酸素飽和度75㌫
>      血圧70台
>      心拍数131

すでに1時間たっています。何度も申しますが、初期の段階から食道挿管が続いていたとしたら、1時間後に正しく挿管しなおしたところで、ここまで回復することはないでしょう。
>
>
> なお、この事件は解剖もされています。
> 「右気管支下垂枝の粘膜にびらん状出血、食道に点状出血」との記載があります。
>
これも何度も申しますが、誤挿管(食道挿管)はありうることです。ベテランだってたまにはするかもしれません。その際に食道の一部を傷つけることは当然あるでしょうね。
ただ、それを放置することはありえませんし、今回の症例にしても、放置していた形跡は伺えません。

再度自分の考えを述べますと
1)食道挿管時にバックを押し過ぎて、胃に大量に空気が入り、それが下から肺を圧迫した。
2)きちんと気道内に挿管されたが、何らかの原因で換気が十分でなかった。
3)本当にアナフィラキシーショックか脳梗塞がおきた。

このあたりでしょうか。
2)が有力ですが、その原因は不明です。3)の可能性もはっきりと否定できるものではないですね。
1)はどうでしょうか。専門外なのでよくわからないんですが、マーゲンチューブは入っていなかったのかな?

誤解をうむかもしれないので、追加情報です。
ミスを指摘したのは、お腹にあるべきでないものが映っていた症例です。これを無視する医者はあまりいないと思います。

「整形A」さんへ
 私のつたない設例に真面目にお答え頂きありがとうございます。
 ただ、この事件のカルテ等は既に遺族に返却してしまい、残念ながら私の手元にはありません。

 上記数値は看護師が手書きで作成しており、データー用紙に直接打ち出された数値ではありませんでした。正確でない可能性もあります。

 残っている記録では、
 レントゲン写真は12時18分(カルテ上)12時20分(写真上)に撮影されたもので、「肺は含気を認めず、著明に拡大した胃を左胸郭内に認める」という所見があります。協力医の意見では「肺野に含気を認めないことより、気管内チューブの先端がはっきりしないが、かなり短い位置にあるように見受けられる」ということでした。
 また、「載石位に固定したときに、気管内挿管チューブが引っ張られて、気管外に抜けてしまい、それに気づかず麻酔の維持がされていた可能性もある」という意見も頂いております。

訴状には(但し、訴訟提起直前に和解をしていました)
 1 誤って気管内チューブを食道に挿入した過失
  喉頭の観察による確認を怠っため食道挿管を看過ごした過失
 患者の症状等により食道挿管を疑ってすみやかに再挿管を行う等の処置を怠った過失

 2 体位変換等によって気管内チューブが食道に入ってしまったにもかかわらず、体位変換等の後に喉頭の観察等による確認を怠ったために食道挿管を看過した過失、患者の症状等により食道挿管を疑ってすみやかに再挿管を行う等の処置を怠った過失

 等を記載し提出する予定でした。

 本件は、相手方は「麻酔管理を怠ったため急性低酸素血症」をきたしたことを認め、和解に至っています。 

 この事件は麻酔科の協力医の意見を頂きました。
 なお、ハイポキセミアが先行する場合はアナフラキシィ-ショックではないという文献もあり、結局、和解の時点では病院側もアナフラキシィーショックであるとの主張は引っ込めています。

現在、1年目研修医として麻酔科を回っていて、日々、挿管の失敗を経験しています。
ので、今回の事例に関しては正直、他人事と言うわけではおいておけません。

挿管が簡単な患者さんもいれば、困難な人もいます。
簡単な患者さんに関しては、経験のほとんどない私でも、やり方を聞き、指導の下であれば、スムーズに可能です。
ですが、挿管が困難な患者さんに関しては、「無理」と思った時点であきらめて指導医の先生に任せてしまっています。

挿管という行為自体は、救急救命士の方にも認められています。
研修医として、普通に麻酔科を回れば、普通の救急救命士の方が訓練として経験するよりはるかに多くの方に挿管する機会が与えられることになります。
このままでは、普通の救急救命士の方には挿管できる人が私にはできない、と言うことも十分にあると思っています。
いつまでたってもそういう方への挿管ができる医師にはなれない、とは分かっていますが、自分の身を守るためには仕方がないと思っております。

「患者さんの身の安全を守るためには、自分にできること、できないことを正確に把握して、できると言う確信のない事項に関しては速やかにできる人に任せる」
一点の曇りのない論理です(だと思っています)。
では、全ての研修医がその方針に基づいて行動してみましょう。
あら不思議、研修医は何ができますか?
何もできません、何もするわけにはいきません。

傲慢に聞こえてしまうとは思いますが、これだけは管理人さまをはじめとした医療関係者以外の方に知っておいていただきたいと思っています。
大学病院、研修病院で診断、治療を受けると言うことは、経験の浅い医師の、経験を積む機会を提供すると言うことです。
大学病院、研修病院とはそういうところです。

当然、同時に、研修医には「自分にはできないと『思う』こと、自分がするのが危険だと『思う』事、指導医に禁じられている事はしない」という基本は大前提としては必要です。
自分の実力を超える行為を「一定以上の」危険性を承知の上で患者さんに行うことは許されないと思っています。

ですが、知っておいてください。
ほとんど、どのような医療行為にも、「突然、『今』あなたが脳卒中等を起こして重大な結果に陥る可能性」よりははるかに高い危険性があります。
その危険性は、確かに、研修医が行うよりは指導医が行うほうが低くなります。

「研修医をはじめとする、経験の浅い医療関係者がかかわる医療で患者さんに害を引き起こしてしまう事は避けられない」
これは真実です、その害が経験のある医療関係者が行う事で避けられたかどうかを別にして、ですが。
未熟な者が医療行為を行うとはそういうことです。

大学病院といえども、無尽蔵に指導医がいるわけではありません。
経験のある先生にはその先生にしかできない仕事が次から次に沸いてきます。
その中から、「研修医でもできる仕事」「研修医が行っても比較的安全な仕事」が研修医に回ってきます。
そうすることによって大学病院という組織の歯車が回っていることは『事実』です。

「それでも、あなたに対して未熟ない医師が医療行為を行う事に耐えられないというのであれば、どうぞ、他の病院におかかりください。
 もしも、あなたが、御自分の為に医師、看護師他を雇い、施設を整え、御自分の為に医療を行うならば、そのことに関して、何も申し上げることはありません。
 それができなくて、既成の大学病院、研修病院にかかるのであれば、一定程度の不便、危険性は認識した上であると、判断『させてください』」

長々となってしまって申し訳ありません。
単なる感情の発露になってしまった事は、管理人さまにお詫び申し上げます。
読み返してみて、本当に傲慢な物言いだと思います。
ですが、医師をはじめとする医療関係者の本音の一端を示していると思っていただければ幸いです。

ーですが、挿管が困難な患者さんに関しては、「無理」と思った時点であきらめて指導医の先生に任せてしまっています。ー
 
 そうして頂いた方がいいと思います。
 
 私は、患者が研修医の練習台になることが全てダメと言っているわけではありません。
  
 1 指導医の十分な監督体制が確保されていること
 2 研修医に無理をさせないこと(あくまで研修が目的であり医師不足の代替機能を果たさせないこと)
 3 モニター類によって人為的なミスが防げる体制が確保されていること

であれば、認められていいと思います。

 ただ、今の日本の医療がこのような条件を充たしているでしょうか。

 食道挿管については、3はアメリカのASA基準によればパルスオキシメーターとカプノグラフィーの装着が必要とされています。

 食道挿管を知るには、このカプノグラフィーが有用と聞いていますが、そうなのでしょうか。そうであれば、日本でも装着を義務付けてほしいと思います。
 
 また、「食道挿管検知器」なるものもあるようです。

 救急救命士の方のブログを読むと、「食道挿管」には非常に注意されているようです。上記カプノグラフィーや食道検知器の携帯もあるようですが、そこのところはよく調べてはいません。ご存知の方はみえませんか?

 救急救命士がそのようなモニターを携帯しているのであれば、病院にもあっていいはずだと思います。

> 1 指導医の十分な監督体制が確保されていること
> 2 研修医に無理をさせないこと(あくまで研修が目的であり医師不足の代替機能を果たさせないこと)
> 3 モニター類によって人為的なミスが防げる体制が確保されていること

カプノグラフィ、パルスオキシメーターの装着が「義務付けられている」かどうかは、寡聞ながら知りません。
ですが、診療報酬上では、10年ほど前より全身麻酔中にカプノメータを用いて患者の終末呼気炭酸ガス濃度を監視した場合には一定の加算ができることになっています。

今、私のいる大学病院では、全ての手術室に両方とも存在し、必ず装着するように指導されています。
確かに、有用で、それさえあればほぼ十分かもしれないとは思いますが、それだけで判断してはならない、と教えられています。
挿管後、きちんと挿管されているかどうかの確認には、胸郭の挙上の視認、全肺野の聴診、機器の数値の確認、全てを行うように指導されています。
#同時に指導医も確認します

挿管時点できちんと挿管できていても、術中、抜けかけてしまい、血中酸素濃度が急落する(パルスオキシメーターの値が80代後半程度でした)という事態もありました。
その時も、すぐさま指導医を呼び、位置を修正することで事なきを得ました。

1,3に関しては「少なくとも私の周りでは」ある程度十分な対策がとられているものと思います。
ですが、2番の「医師不足の代替機能を果たさせないこと」に関しては現状では不可能です。
麻酔中、多くの場合、血圧や輸液の管理、呼吸器や麻酔ガス濃度の調節など、リアルタイムで対処すべき状況がいくらでも起こります。
それに対して対処する医師が患者さんの傍に「常に存在する」事が必要になります。
この役目は多くの研修病院では研修医が行っているものと思います。
研修医にやらせるな、麻酔科医師が行え、となれば、手術可能な件数は一気に激減することでしょう。

「研修医に無理をさせない」=「研修医にできないことが明白な事をさせない」と言うことであれば、十分、現状で達成されていると思っています。
研修をする上で、研修医が単独で行うこと認められている行為、指導医の監視の元で行うことが認められている行為、行うことが認められていない行為は明確に規定されています。

「私がいる病院では」と言うのが多くなってしまい、一般性に欠ける部分が多くなってしまったかもしれませんが、概ね一般的なことと思われることを申し上げさせていただきました。

「1年目の研修医」さんへ
ーカプノグラフィ、パルスオキシメーターの装着が「義務付けられている」かどうかは、寡聞ながら知りません。
 ですが、診療報酬上では、10年ほど前より全身麻酔中にカプノメータを用いて患者の終末呼気炭酸ガス濃度を監視した場合には一定の加算ができることになっています。ー

 カプノグラフィ、パルスオキシメーターって、そんなに高くはないと聞いています。効果があり保険の点数にもなるなら、どうして装着が義務づけられないのでしょう。
 現実には、装着されないで手術をされていることがあるようです(これについては、他の記事に書きたいと思っています)。

 コメントを読ませて頂くと、1年目の研修医さんの研修をされている病院はかなり物的人的レベルの高い病院ではないかと思います。
 そういう病院なら安心ですから、患者も研修医の治療に身を任せられると思いますが、そうではない病院もあるわけで、患者としてはそれを知りようがないのです。

 1年目の研修医さんのような研修医であれば、また研修されている病院であれば、私が記事に書いたような事故は起こらなかったと思います。

 このブログに書き込みされる医師の方々の中には「きちんと仕事をしているのに逮捕されたり訴えられたりする」と思い込まれている方もおられるようですが、(確かにそのようなケースも最近では増えているにせよ)慎重に仕事をされていれば「まずない」と思って仕事に専念された方がいいと思います。不必要な不安はかえってマイナスです。
   
ー麻酔中、多くの場合、血圧や輸液の管理、呼吸器や麻酔ガス濃度の調節など、リアルタイムで対処すべき状況がいくらでも起こります。
それに対して対処する医師が患者さんの傍に「常に存在する」事が必要になります。
この役目は多くの研修病院では研修医が行っているものと思います。
研修医にやらせるな、麻酔科医師が行え、となれば、手術可能な件数は一気に激減することでしょう。ー

 もちろん指導医も立ち会っているのですよね。

 アメリカのASA基準では「全身麻酔、局所麻酔およびモニター下の麻酔行為中には、資格をもつ麻酔医が立ち会うこと」とされています。
 これが日本でできないのは、麻酔科医が極端に不足しているからです。
 どうして麻酔科医が日本で不足するのか。
 皆様は、麻酔科医が少ないのは産婦人科医が少ないのと同様、弁護士が訴訟提起ばかりしているから「逃散」するからだ、と言われると思います。

 しかし、訴訟大国のアメリカでは、「ASA基準に示されたモニタリング基準が麻酔医に順守されていること」「モニター機器の改良によって麻酔関連の死亡事故がほとんどなくなったこと」などから、麻酔の安全性が高まったそうです。そうなれば、麻酔科も訴えられることが減り、麻酔科医のなり手も増え、全手術に麻酔科医の立ち会いも可能となるわけです。

 それに、日本では、麻酔科医と病理医はもっと評価されるべきだと思っています。
 個人的には、外科医よりも麻酔科医や病理医の報酬は高くなければならないと感じています。

> それに、日本では、麻酔科医と病理医はもっと評価されるべきだと思っています。

同意です。

> 個人的には、外科医よりも麻酔科医や病理医の報酬は高くなければならないと感じています。

病理医に関しては分かりませんが、麻酔科医に関してはすでに外科医よりもはるかに高い「時給」を得ているらしい、です。
これは、昔からそうらしいですし、今では年収そのものも多い傾向にあるように感じられます。

> 皆様は、麻酔科医が少ないのは産婦人科医が少ないのと同様、弁護士が訴訟提起ばかりしているから「逃散」するからだ、と言われると思います。

これは、私の認識とは全く違っています。
なぜ、今まで麻酔科医のなり手が少なかったのか、そして、今増えてきているのか。
今までなら多くの人が選んでいた、外科、内科、産婦人科や小児科を選ぶ人が減っているのか。
両方とも同じ理由だと感じています。

以前、麻酔科の先生に聞いた言葉で印象的な言葉がありました。
「麻酔科に行って一番後悔したのは、一般の人に医者だと思ってもらえないことだ。」
思わず、納得してしまいました。

医師になろうとする人間は多かれ少なかれ、「人のためになる人間になりたい、そしてそのことで評価されたい」という感情を抱いています。
いわゆるメジャー系の医師は麻酔科の医師に比べ、大きな尊敬、名誉を得られていました。
それは得られる報酬の差を補って余りあるものだったと思います。

現在、その報酬以外の利得の差が縮まっているだけのことだろう、と思っています。
#麻酔科が尊敬を得られるようになったのか、メジャー系が得られないようになったのか、に関してはコメントは控えますが
そうなると、労働環境も比較的良く、得られる報酬も良い方向に進み、現在の状況になっている、ということです。

少なくない数の医師にとって、評価=報酬ではない、という事はご理解いただきたいと思っております。

「1年目の研修医」さんへ

ーなぜ、今まで麻酔科医のなり手が少なかったのか、そして、今増えてきているのか。
今までなら多くの人が選んでいた、外科、内科、産婦人科や小児科を選ぶ人が減っているのか。
両方とも同じ理由だと感じています。ー
 
 理由は「一般の人の評価」ということですか。
 麻酔科医に対する一般人の評価は高まり、産婦人科医等に対する評価が下がっている、ということなのでしょうか。
 私は、そうは思えません。
 丁寧な仕事をされている医師であれば、どの科の医師であっても患者や一般人は尊敬していると思います。
 麻酔科医は、患者と直接接する機会が少ないために、患者にはその仕事の重要性が分からないのだと思います。
 私は、この仕事をするようになってから、「自分が手術を受けるのなら優秀な麻酔専門医の立ち会いが可能な病院がいい」と思っています。

 一般人や患者に一番不信感を抱かせ尊敬されないのは、怠慢や不誠実な医療行為、それに事故後の「隠蔽」だと思います。

専門医の増減は、医学生あるいは研修医全体がその科をどう「感じるか」でしょうね。

その科全体に対する社会的なマクロの評価が問題なのであって、管理人さんの言われる丁寧な仕事や誠実さなど個人の資質はその個人に対する評価でしかないんじゃないでしょうか。

患者さんたちからは日本の内科は素晴らしいといわれることはほとんどなく、あそこの内科はいいよーという形で評価されることがほとんどのように思いますね。

個人の、特にpositiveな評価はなかなか全体の評価には繋がりませんね。もちろん、個人の努力の積み重ねが、全体として結果を生むわけですけど、日本の平均寿命は世界一なのを聞いて、お医者さんがんばってるななんて思う人は少ないんじゃないでしょうか。

Negativeな評価はあっという間に全体の評価に繋がっちゃうんですけどね。

>専門医の増減は、医学生あるいは研修医全体がその科をどう「感じるか」でしょうね。

柳さん、私の言葉の足りないところを見事に補っていただけました。
そのとおりです、ありがとうございます。

個人的には、今年、3年目になった医師で麻酔科に進んだ人が増えたのは、スーパーローテートで麻酔科が必修になったためだと思っています。
様々な科の労働実態を実際に体験し、自らの将来の姿を重ね合わせることで、それまで麻酔科が選択肢に入っていなかった人へ選択肢を与えたのだろうと思います。

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敬具

昨日書き込みをしたつもりが失敗していたようです.

1年以上前の書き込みを偶然見つけましたが,気になりますのでコメントします.
麻酔科指導医です.
経過と状況から判断して起こったトラブルは右の片側挿管による低酸素血症だと思われます.
「右気管支下垂枝の粘膜にびらん状出血、食道に
>点状出血」との記載があります。
これは気管チューブが右気管支内まで入っていたことを示唆します.
>レントゲン写真は12時18分(カルテ上)12時
>20分(写真上)に撮影されたもので、「肺は含気
>を認めず、著明に拡大した胃を左胸郭内に認める」と
>いう所見があります。
また,上記の所見はおそらく右片側挿管により左肺の含気がなくなり左肺が虚脱し,結果として左横隔膜が上昇し胃胞が左胸腔内に存在するように見えたと考えます.

他の方のコメントにもありますように食道挿管では低酸素になりまでにあれだけ長い時間かかりませんし,蘇生も困難だと思われます.むしろおそらくは時間経過からすると砕石位を取った時に気管チューブが右片側挿管になり(もしかするとチューブが中間気管支幹内まで入ったのかもしれません)左肺が虚脱して低酸素血症を来たしたのでしょう.一般的には片肺挿管でも酸素化は維持できないことはないですが,左肺に加えて右上葉まで虚脱してしまうような状況では酸素化の維持はほぼ不可能です.
最初に気管挿管するのに4回も掛かっているところからみて,その間の換気で胃に空気が送られたのでしょう.
おそらくこの時には挿管は出来ていた可能性が高いと思います.そうでなければもっと早期に低酸素状態になったでしょう.

>相手方は「麻酔管理を怠ったため急性低酸素血症」
>をきたしたことを認め、和解に至っています。
原因は食道挿管ではないと思いますが,いずれにしても医師の管理に問題があったのは事実だと思います.
体位変換後に聴診していればおそらくは気づいたものと思われます.

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